上言
臣聞：
天高在上 廣垂覆載之恩 地坦居中 恒沐扶持之德
既頼陶鎔 合展皈謝 今 據臣 黄成明 居住奉道：
恩悔罪皈 高答厚德 迎祥集福 祈求平安：

右暨合家人等 即日誠心 敢告於皇天後土而言曰：
生逢盛世 幸處中華 感两間生育之恩 沐二儀照臨之德
出入起居 未獲中孚之吉 男女老少 尚慮無妄之災
雖得衣食聊充 猶恐寡過未雪 報德未逮 清安難獲
由是修善 向臣告訴 請表上聞
臣 頓首端拜 具表一心

上啟上奏
太上開天執符御曆含真體道玉皇大天皇大帝
承天效法后土皇地祺
臣 恭望：
洪慈赦罪 允今表奏
伏願：
皇天賜赦 后土覃恩 俾令向善人民 俾職俾昌
梵修因春 福壽康寧 家下富足 百事亨通
凡未求全 干默佑護 以臣 干冒天威
下情不勝 惶汗之至 謹表以聞