上言
臣聞：
道生萬物 陰陽相合 靈胎寄地 本有生機 今因人世因緣 未遂天年
今 據 信人 居住奉道：
生辰： 建生
因形魂化命系 致嬰靈未得超昇 魂寄虛空
形魂化命系 一：年 月 日
形魂化命系 二：年 月 日
形魂化命系 三：年 月 日

查 信人 因世事紛擾 或迫不得已 或無知誤行 致胎靈殞地 未能延壽人間
臣 代請 依清微正法 行超渡之儀 解嬰靈之苦
願 祈：
嬰靈得蒙慈光 離苦海而登善地 魂歸太虛 再受輪迴之機 信人罪業消弭
臣 虔秉道心 焚香叩首 恭行法事

上啟上奏
青華長樂界 東極妙嚴宮 一心奏請：
太乙救苦天尊
臣 恭望：
神光普照 慈悲攝受 赦免信人無心過 引渡嬰靈出離幽冥 魂安福地
伏願：
怨解恩生 信人得蒙庇佑 家宅平安 吉祥如意
臣 謹以此表 上陳天聽